Dieta bezglutenowa – moda czy konieczność?


Wybór diety bezglutenowej staje się coraz popularniejszy. Decydują się na to również osoby znane, które – publicznie o tym mówiąc – znajdują naśladowców. Pośrednio takie zachowanie wymusza również rozwijający się szybko rynek produktów bezglutenowych. Musimy jednak pamiętać, że każda dieta eliminacyjna ogranicza nasze możliwości żywieniowe, co jest szczególnie szkodliwe w wieku rozwojowym. Dlatego też przed podjęciem decyzji, czy przejść na dietę bezglutenową, warto zadać sobie pytanie, czy jest to uzasadnione? Tak więc: moda czy konieczność? – o odpowiedź poprosiliśmy prof. Krzysztofa Fyderka, zastępcę dyrektora Instytutu Pediatrii, kierownika Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Prokocimiu.

Gluten to białko zbóż: pszenicy, żyta, jęczmienia. Mąka, która z nich powstaje, jest bardziej kleista, przez co staje się łatwiejsza w obróbce i produkcji wypieków oraz smaczniejsza w konsumpcji. Stosunkowo niedawno zboża te znalazły się w diecie człowieka (ok. 10 tys. lat temu) i organizm ludzki nie zdołał w pełni przystosować się do ich przyswajania. Chodzi tutaj o frakcję glutenu – gliadynę, a w niej długie sekwencje zbudowane z glutaminy i proliny, które nie ulegają trawieniu i mogą w całości przenikać do organizmu, co u niektórych osób wywołuje niekorzystne objawy.

Gluten guilty

Do zaburzeń zależnych od glutenu zaliczamy choroby o podłożu autoimmunizacyjnym: celiakię, chorobę Duhringa, ataksję glutenozależną, oraz choroby o podłożu alergicznym: alergię IgE zależną i IgE niezależną oraz nieceliakialną nadwrażliwość na gluten NCGS (non-celiac gluten sensitivity).

Za zaburzenia o podłożu autoimmunizacyjnym i alergicznym odpowiedzialna jest nabyta odpowiedź immunologiczna na antygeny peptydowe przechodzące przez nabłonek jelitowy. W przypadku celiakii niestrawiona gliadyna zostaje poddana w nabłonku jelitowym działaniom enzymu naprawczego – transglutaminazy tkankowej 2. Wskutek tego w łańcuchu peptydowym glutamina zmienia się w kwas glutaminowy, uzyskując ujemny ładunek elektryczny. To z kolei, u osób podatnych genetycznie, czyli posiadających antygen HLA DQ2 lub HLA DQ8, powoduje silne wiązanie peptydu na komórkach prezentujących antygen i reakcje z limfocytami T CD4, które inicjują prozapalną odpowiedź immunologiczną. Skutkiem tych procesów jest uszkodzenie nabłonka jelitowego, jego spłaszczenie, nacieczenie limfocytami interepitelialnymi i zniszczenie nabłonka. Opisane zmiany dokonują się w jelicie w ciągu kilku tygodni, miesięcy i objawiają zespołem złego wchłaniania.

Z kolei w alergii pokarmowej układ odpornościowy reaguje szybciej: w ciągu kilku minut – jak w anafilaksji, lub godzin do dni – w reakcji IgE- niezależnej. Przyczyną alergii może być ponad 20 białek zbóż, w tym gluten. W przypadku odpowiedzi IgE- zależnej niestrawione peptydy gliadyny, szczególnie sekwencja: seryna, glutamina – glutamina – glutamina – prolina – fenyloalanina – prolina, mobilizują limfocyty TH2, które uruchamiają reakcję immunologiczną zakończoną wydzielaniem reagin. Bardzo szybką odpowiedzią na spożycie białek zboża jest anafilaksja (wstrząs anafilaktyczny – rodzaj nagłej, ciężkiej reakcji alergicznej lub niealergicznej) wywołana wysiłkiem (wheat dependent, exercise-induced anaphylaxis – WDEIA). Należy dodać, że białka zboża mogą doprowadzić też do alergii drogą wziewną (astma piekarzy) lub kontaktową.

Tajemnicza NCGS

Ostatnio coraz więcej mówi się o trzecim typie odpowiedzi na gluten lub białka zboża powodującym niekorzystną reakcję organizmu, którą nazywamy nieceliakialną nadwrażliwością na gluten NCGS (non-celiac gluten sensitivity) lub poprawniej – nieceliakialną nadwrażliwością na białka zboża NCWS (non-celiac wheat sensitivity). Po raz pierwszy NCGS została opisana w latach 70. XX wieku, ale większe zainteresowanie tą jednostką stało się widoczne po 2010 r., kiedy zaczęły pojawiać się liczne doniesienia naukowe próbujące wyjaśnić przyczyny tej reakcji. Przyjmuje się, że na NCGS cierpi od 5 do 10% ludzi w krajach rozwiniętych, dzieci rzadziej niż dorośli. Z kolei występowanie celiakii w naszej populacji szacowane jest na od 0,5 do 1 %, a alergii na białka zboża od 0,5 do 3% w zależności od badanych populacji, u dzieci częściej.

Nie znamy dobrze mechanizmów nieceliakialnej nadwrażliwości na białka zboża. Ostatnio zwraca się uwagę na rolę wrodzonej odpowiedzi immunologicznej. Czynnikiem mogącym aktywować tę niespecyficzną odpowiedź odpornościową mogłyby być peptydy zbożowe zaliczane do inhibitorów amylazy-trypsyn (amylase trypsin inhibitors- ATIs). Do reakcji dochodziłoby via receptor TLR4 (toll like receptor 4). Wiadomo, że mąki glutenowe posiadają najwyższe stężenie ATIs białek, podobnie jak gluten, opornych na trawienie w przewodzie pokarmowym. Czy więc ATIs staną się biomarkerem NCGS okaże się w przyszłości, kiedy będziemy mieli więcej danych naukowych. Dlatego obecnie jedynym testem diagnostycznym w rozpoznawaniu tej dolegliwości pozostaje kliniczna próba eliminacji i obciążenia danym zbożem. Należy jednak pamiętać, aby przed postawieniem rozpoznania NCGS i w konsekwencji wyłączeniem z diety glutenu, wykluczyć celiakię. Jest to bardzo ważne, gdyż przedwczesne zastosowanie diety bezglutenowej, przed badaniami diagnostycznymi, uniemożliwia wykluczenie celiakii, choroby trwającej przez całe życie, w przeciwieństwie do pozostałych nietolerancji zbóż czy glutenu.

Zapytaj lekarza

Na koniec rozważań o diecie bezglutenowej musimy pamiętać, że mąki (nie tylko glutenowe) zawierają w 70% węglowodany, które również u niektórych osób mogą wywołać objawy nietolerancji. Chodzi tutaj o nieimmunologiczną reakcję organizmu na tzw. fermentowane mono-, dwu-, wielocukry oraz polialkohole FODMAPs (Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols), z których pod wpływem bakterii jelitowych powstają gazy i kwasy organiczne. W efekcie dochodzi do nadmiernego rozdęcia jelit, ściągnięcia wody do ich światła i objawów wzdęcia, bólu, czasem biegunki. Tutaj powodem reakcji przewodu pokarmowego są węglowodany, a nie białka zboża. Przyjmuje się, że mąki bezglutenowe rzadziej indukują objawy typowe dla FODMAPs.

Podsumowując, należy stwierdzić, że jest grupa osób, które nie tolerują produktów zbożowych, w tym zawierających gluten. Mogą one stanowić kilka procent społeczeństw Europy czy Ameryki Północnej. Spośród chorób związanych z nietolerancją białek zbóż – celiakia, alergia i nieceliakialna nadwrażliwość na gluten – tylko ta pierwsza jest chorobą trwająca do końca życia, w której nieprzestrzeganie diety bezglutenowej skutkuje uszkodzeniem jelit i wieloma długofalowymi powikłaniami, w tym zwiększeniem ryzyka nowotworów. W pozostałych przypadkach dolegliwości mogą być czasowe i wywołane nie tylko glutenem. Dlatego samodzielne zastosowanie diety bezglutenowej bez specjalistycznej konsultacji jest niewskazane, a u dzieci nawet groźne, gdyż może zagrażać niedoborami pokarmowymi rozwijających się organizmów.


Literatura:

  1. A. Sapone et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification BMC Medicine 2012; 10: 13
  2. J. Molina-Infante et al. Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 807–820.
  3. M.T. Bardella et al. Non Celiac Gluten Sensitivity. Curr Gastroenterol Rep 2016; 18: 63



POLECAMY RÓWNIEŻ